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私たちを形作るミス (日本語版)

学びと革新の文化を育む

This book is 100% completeLast updated on 2026-07-24

人がミスを隠すと、組織は学べなくなる。安心してミスを話せる文化の育て方。

This book is a translation into Japanese of The Mistakes That Make Us which was originally written in English

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シンゴ出版賞2025年受賞

今週、あなたの組織のどこかで、誰かがミスをして、誰にも話しませんでした。不正直だからではありません。それが安全ではないと学んだからです。

その沈黙にはコストがあります。同じミスが繰り返されます。プロセスは欠陥を抱えたままです。次の人も、同じミスを同じように隠します。役員室からはこのパターンが見えにくく、だからこそ何年も続きます。

『私たちを形作るミス』は、それを変えるためのマーク・グラバンによる実践的なガイドです。ポッドキャスト『My Favorite Mistake』での200回を超える対話をもとに、経営者、創業者、医師、エンジニア、現場のリーダーと話すなかで、業界を問わず同じパターンが見えてきました。最も速く改善する組織とは、誰かが「間違えました」と言ったときに、責められるのではなく助けが得られる組織です。

ミスを起こしやすい人を先回りして解雇しても、ミスは防げません。それは私たち全員のことだからです。

本書では、100台の車の塗装を台無しにしながら解雇されなかったトヨタの幹部、高価なウイスキーの樽100個を過熟成させた蒸留所長、最初の選挙で敗れた議員、そして病院、ソフトウェア企業、スタートアップのリーダーたちが、具体的なミスを持続的な改善に変えた話を読むことができます。

本書で学べること:

  • 自分自身のミスから始めて、ミスを認めることが安全な状態をつくる
  • トヨタ生産方式のポカヨケ(ミス防止)と、より良いプロセス設計でミスを防ぐ
  • 心理的安全性を、壁に貼るポスターではなく日々の実践として育てる
  • 問題に対して、罰ではなく改善で応じる
  • 人が実際に守るチェックリストや手法を使う
  • 小さな実験を重ね、失敗のコストを抑えながら速く学ぶ
  • 最初の熱意が冷めた後も、その文化を保ち続ける

罰によって完璧に到達した人は、これまで誰もいません。

あなたのチームが問題を表に出さないのは、怠けているからではありません。正直であることの代償を教えてきたシステムに、合理的に反応しているのです。本書は、そのシステムをどう変えるかについての本です。そしてそれは、次にあなたの机に届くミスにどう反応するかから始まります。

医療、製造業、テクノロジー、そして人が頭を下げることを学んでしまったあらゆる場所で、チームを率いる方へ。

『私たちを形作るミス』への推薦の声:

「ついに!ミスや失敗についての本が、ありきたりな言葉を超えて、私たちのミスを学習、成長、進歩の原動力として活用する方法を実際に示しています。本書に飛び込み、小さな実験が大きなブレークスルーへとつながる、心理的に安全な環境を育てる秘訣を発見してください。」

ダニエル・ピンク、『DRIVE』『THE POWER OF REGRET』著者

「失敗することは選択ではありません。それを学びに変えることが選択です。本書はこのテーマを見事に扱い、失敗を正しく捉え、恐怖から切り離し、例外ではなく当然のこととして見る手助けをしてくれます。」

ティモシー・R・クラーク博士、『THE 4 STAGES OF PSYCHOLOGICAL SAFETY』著者

「デミング博士は、恐怖を取り除くように言いました。トヨタのモデルは、人を尊重し、継続的に改善することです。これらは表裏一体です。ミスを隠すことは、継続的改善の死です。」

ジェフリー・ライカー、『THE TOYOTA WAY』著者

その他の推薦者:

  • Eric Ries、『The Lean Startup』著者
  • Jim McCann、1-800-FLOWERS創業者兼会長
  • Karen Martin、『Clarity First』『The Outstanding Organization』著者
  • Richard Sheridan、Menlo Innovations CEO
  • Zeynep Ton博士、『The Case for Good Jobs』著者

著者について

マーク・グラバンは、コンサルタント、講演者であり、『Lean Hospitals』『Healthcare Kaizen』および本書で3度のシンゴ出版賞を受賞しています。ポッドキャスト『My Favorite Mistake』『Lean Blog Interviews』のホストを務め、世界各地の病院、製造業、テクノロジー企業と仕事をしています。ノースウェスタン大学で経営工学を学び、MITで修士号とMBAを取得。その仕事は一つの考えに支えられています。個人を責めるより、システムを改善するほうが効果的である、という考えです。

This book is a translation into Japanese of The Mistakes That Make Us which was originally written in English

Author

About the Authors

Mark Graban

Mark Graban is an internationally recognized consultant, author, professional speaker, and podcaster. Mark is also a Senior Advisor to the technology company KaiNexus. For his full bio, visit www.MarkGraban.com.

Mark's newest book is The Silence Tax: How Lean Leaders Drive Out Fear and Futility , available now on Leanpub while in progress.

His previous book (2023). The Mistakes That Make Us: Cultivating a Culture of Learning and Innovation, is recipient of the Shingo Research and Professional Publication Award.

He is also the author of Lean Hospitals and co-author of Healthcare Kaizen, both recipients of the Shingo Research and Professional Publication Award. He is the editor of the anthology Practicing Lean, published through Leanpub, and published Measures of Success: React Less, Lead Better, Improve More in 2018, originally on Leanpub.

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Contents

Table of Contents

献辞

謝辞

著者について

マーク・グラバンの他の著作

マーク・グラバンのポッドキャスト

『The Mistakes That Make Us』への賛辞

はじめに

  1. ミスから前向きに学ぶ
  2. しばしば、ミスが私たちを形作る
  3. 始まりはこうでした
  4. 「はい」と言う方法を見つける
  5. 失敗をお気に入りにするものとは?
  6. この本の種をまいたのは誰?
  7. 文化を育てる—-これから先

第1章: ポジティブに考える

  1. 間違いとは何か?
  2. 罰を改善に置き換える
  3. 頻繁に失敗する—-それとも成功を学ぶ?
  4. 期待と結果のギャップを発見する
  5. ミスを大切にする
  6. 失敗を共有するには心理的安全性が必要
  7. 罰からポジティブな道へのシフト
  8. ミスを特定して振り返り、学び、改善する
  9. トヨタのミスから学ぶ文化
  10. 若い会社はこの文化を育むことができる

第2章: ミスを認める

  1. ミスを認めることにもっと慣れよう
  2. ミスを隠す傾向を克服する
  3. 後悔とミスについて話すことで負担を軽減する
  4. 今すぐミスを認めることは安全ですか?
  5. ギャリソン・ブラザーズのようにミスを認める文化を育む
  6. リーダーとして、まず自らの失敗を認める
  7. 創業者やCEOとして、他人を助けるために自分の過ちを認める
  8. ギャリソン・ブラザーズの文化を試す予想外の機会
  9. 買収が会社の名を上げたが、ミスも含まれていた
  10. 見えないミスを指摘してくれるコーチを持つ
  11. ミスをコストではなく投資と見る
  12. 完璧を求めることから一緒に学ぶことへのシフト

第3章: 優しくする

  1. 「優しい」は「親切」よりも良い
  2. 賢い人もミスを犯す
  3. 脳がミスに反応する科学を学ぶ
  4. 新しいことに挑戦する際には親切心を示そう
  5. 自己慈悲を実践し、ミスを謝罪する
  6. 反省するが、自分を責めすぎない
  7. 失敗と間違いを処理するのが上手になる
  8. 失敗したビジネスから学んだ教訓を次に活かす
  9. ついに間違いを犯した女の子にインスパイアされて
  10. 親切で建設的であること: 同じこと

第4章: ミスを防ぐ

  1. 恐怖をミス防止に置き換える
  2. ソフトウェアはミスしやすいか、ミス防止か?
  3. 計画ミスと実行ミスを区別する
  4. 実行ミスを防ぐか素早く修正する
  5. チェックリストを使って実行ミスを防ぐ
  6. 防ぐべき問題やミスの優先順位付け
  7. 失敗から学び、繰り返しを防ぐ
  8. チェックリストは使ってこそ意味がある
  9. 医療におけるミス防止の必要性
  10. 小さなミスを使って大きなミスを防ぐ
  11. ミスの防止または影響の軽減

第5章:みんなが発言できるようにする

  1. 外科医が間違いを認めるのが安全でないとき
  2. ミスの後の悪い決断
  3. 「決して起こらないはずの出来事」が頻繁に起こるとき
  4. 麻酔科医のミスが彼の患者安全キャリアを引き起こした
  5. 正しい行動をモデル化し、報酬を与える
  6. 実際に「安全な空間」であることを確認する
  7. リーダーとして模範を示す
  8. リーダーに先に行動させる
  9. 心理的安全性はより良いパフォーマンスを促進します
  10. 問題を報告するために「アンドンコード」を引く
  11. 経営の変化が文化の変化をもたらす
  12. トヨタで失敗から学ぶことができる安全な環境
  13. トヨタが病院を運営していたらどうなるでしょうか?

第六章:罰ではなく改善を選ぶ

  1. 誰かを怒鳴っても、ミスの再発を防げるわけではない
  2. KaiNexusでのより建設的な方法の実演
  3. 罰ではなく学びを選んだ議員
  4. 悪いニュースが早く上がるときにうまく反応する
  5. 間違いを祝って学ぶ
  6. 間違いを受け入れてより良いパフォーマンスを促進する
  7. 個人を非難するのではなくシステムを改善する
  8. 練習と学習のための安全な機会を作る
  9. KaiNexusでの私の良い反応の機会
  10. 革新し、ミスから学ぶ

第7章: 成功への道を反復する

  1. 誤った確信を実験による学びに置き換える
  2. アイデアをテストし、学ぶ
  3. 頑固ではなく謙虚であること
  4. 計画と実行だけでなく、研究と調整も行う
  5. 失敗は情報である
  6. セラピストの小さなテストが高額なミスを防いだ
  7. 「自分が正しい」から「間違っているかもしれない」へのシフト
  8. すべての答えを持つことはできない
  9. 誤りに建設的に反応することは、ギャリソンブラザーズ蒸留所にとって大きな勝利でした
  10. ワシントンヘルスシステムのようにテストし、繰り返し改善する
  11. 80%で十分
  12. 仮定を明確さに置き換えるために理解を反復する
  13. イノベーションの間違いを受け入れる

第八章:永遠に育む

  1. 間違いを実験に変える
  2. トヨタがアメリカに移植した苗木
  3. デイビッドの新しい理解を試す
  4. 失敗の成果を共有する
  5. トヨタ内部で文化を広める
  6. 買収した会社にトヨタの種を移植する
  7. 少しの苦労がより良い結果を生むことも
  8. ソフトウェア会社での医師が文化を育む方法
  9. 土壌の再分析:心理的安全性の現状
  10. 間違いを認め、「何を学べるか」を問う
  11. 栽培を始め、継続する計画を立てる
  12. 害虫を防ぐ
  13. 栽培と実験を始める

あとがき

  1. 新しい課題に挑戦し、失敗から学ぶ
  2. 失敗について前向きに考えることを忘れずに
  3. より良い成長のための庭を見つけるまたは始める
  4. 成功への道を繰り返し進む
  5. 反復から完成へ

本に登場するMy Favorite Mistake Podcastのゲスト

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